انديكاسيون تعويض مفصل زانو (TotalKnee Replacement Indication)
اجزا تشكيل دهنده مفصل زانو:
زانو بزرگترين مفصل در بدن انسان است. اين مفصل لولائي و چرخشي بوده كه از سه استخوان تشكيل شده است. انتهاي تحتاني استخوان ران انتهاي فوقاني استخوان درشت ني – كشكك – انتهاي استخوان ران بر روي استخوان درشت ني ساق گرفته، هنگامي كه زانو را خم يا راست مي كنيم دو برآمدگي در انتهاي استخوان ران در سراسر سطح بالايي نسبتا مسطح درشت ني مي لغزد و مي چرخد. استخوان سوم، كشكك زانو به عضله ها متصل است و هرمي را ايجاد گرده است كه امكان مي دهد مفصل زانو راست قرار گيرد. سطوح استخوان هائي كه در مفصل زانو بهم مي رسند بوسيله يك بافت محافظ اسفنجي محمكي بنام غضروف مفصلي پوشانده است. غضروف فشار وارده به مفصل را جذب كرده و از ارتباط مستقيم ميان دو استخوان جلوگيري مي نمايد به طوري كه آنها بتوانند بدون ايجاد اصطكاك و يا تحريك سطح استخوان حركت كنند مفصل زانو بوسيله كيسه اي كه پر از مايع روان كننده است و همچنين بوسيله رباط ها و عضله هايي كه مفصل را حمايت مي كنند و به آن نيرو مي بخشند، احاطه شده است. در يك زانوي سالم سطح تحمل كننده بار استخوان ها با ساختارهاي اين مفصل با هم كار مي كنند و امكان ايستادن، خم شدن، راه رفتن، دويدن، بالا رفتن از پله ها و انجام هرگوه فعاليت هاي روزانه زندگي را بدون درد فراهم مي كنند.
هنگامي كه غضروف زانو به علل مختلف آسيب مي بيند يا كوفته مي شود استخوان در حقيقت بر روي همديگر سائيده مي شوند كه باعث اصطكاك سفتي، درد، تخريب احتمالي سطح استخوان مي شود. شايع ترين دلايل آسيب ديدگي غضروف سائيدگي مفصل در نتيجه بيماري استئوآرتريت (O.A) و التهاب روماتيسمي مفاصل (آرتريت روماتوئيد) هستند. ساير دلايل احتمالي آسيب ديدگي مفصل عبارتند از آسيب در نتيجه ضربات (تروما) چاقيو وضعيت غيرعادي مانند ضربدري يا پاي پارانتزي.
استئوآرتريت (O.A):
استئوآرتريت اختلالي است كه با نقص پيشرونده مفصل و تغييرات پاتولوژيك در همه ساختارهاي آن مشخص مي گردد. لازمه تشخيص پاتولوژيك O.A از دست رفتن غضروف هيالن مفصلي همراه با افزايش ضخامت و اسكلروز همه صفحه استخواني زيرين - بيرون زدگي استئوفيت ها در حاشيه مفصل - كشيده شدن كپسول مفصلي و ضعف عضلات پل زننده روي مفصلي است. O.A به طرق مختلف ايجاد مي شود اما اولين مرحله آن اغلب آسيب به مفصل به دنبال ضعف و شكست مكانيسم هاي محافظتي اطراف آن است.
استئوآرتريت شايع ترين نوع آرتريت است و شيوع آن تقريبا با سن ارتباط دارد. در زنان بسيار شايع تر از مردان مي باشد. آسيب پذيري مفصل و بار وارد بر آن در عامل خطر اصلي O.A هستند كه متاثر از فاكتورهاي متعددي از قبيلسن – جنس مونث – نژاد – عوامل ژنتيكي و تغذيه اي – تروما به مفصل - آسيب هاي قبلي – بدشكلي راستاي مفصل (Maligment) و چاقي هستند.
زودترين تغييرات در O.A بطور معمول در غضروف آغاز مي گردند. O.A تقريبا مي تواند در هر مفصلي ظاهر گردد. ولي بطور معمول در مفاصلي كه متحمل وزن بدن مي شوند مانند مفصل زانو – ران (هيپ) ستون فقرات و مفاصل دست است.
علائم استئوآرتريت OA:
- درد به هنگام حركت در يك يا چند مفصل (وقوع درد به هنگام استراحت و خواب كمتر است)
- خشكي به هنگام پس از استراحت يا به هنگام صبح
- كاهش حركات مفصل
- بي ثباتي مفصل
- تغيير شكل مفصل دفورميتي
- كريپتاسيون (Cripitation) صدا كردن در موقع حركت
تشخيص: بيشتر با معاينات فيزيكي – علائم راديوگرافيك و نتايج حاصل از MRI ميباشد.
درمان: هدف درمان تسكين درد و به حداقل رساندن مشكل و محدوديت در فعاليت هاي فيزيكي است.
- اقدامات غيردارويي – كم كردن بار وارده به مفصل دردناك شامل آموزش بيمار – كاهش وزن – استفاده مناسب از عصا و سايروسايل حمايتي – ورزش هاي ايزومتريك براي تقويت عضلات اطراف مفصل درگير.
- دارو درماني: استامينوفن - داروها –Nsaid - ترامادول – كرم Cupsiacim در تسكين درد موثر است.
- كلوكوكورتيكوئيدهاي داخل مفصل ممكن است تسكين واضح ايجاد كند ولي بطور معمول اين تسكين ديرپا نيست.
- هيالورونين داخل مفصلي – مي توان از اين دارو براي تسكين درد OA علامتدار زانو و هيپ استفاده نمود.
- گلوكزامين كندروئتين- گرچه اين دارو بطور وسيعي در بازار فروخته مي شود ولي FDA مصرف داروهاي فوق را در درمان OA تائيد نكرده است و موثربودن آنها به اثبات نرسيده است.
- گلوكوكورتيكوئيدهاي سيستميك در درمان OA جائي ندارد.
- دبريدمان و لاواژ آرتروسكوپيك – در گروهي از بيماران مبتلا به OA زانو كه در آنها پارگي منسك سبب بروز علائم مكانيكي نظير قفل شدن يا ضعف حركتي شده است كمك كننده است.
- جراحي تعويض مفصل زانو در بيماراني مد نظر قرار مي گيرد كه دچار OA پيشرفته درد مقاوم بدرمان و كاهش عملكرد شده اند و بيماري آنها به درمان هاي داروئي تهاجمي پاسخ نداده است.
روش تعويض مفصل زانو:
در طول عمل جراحي تعويض مفصل زانو جراح در اصل سطح مفصلي استخوان هاي آسيب ديده را بازسازي مي كند. در تعويض كامل مفصل زانو همه سطوح تماس در مفصل زانو تعويض مي شوند كه هر دو برآمدگي گرد انتهاي استخوان ران كل سطح بالاي درشت ني در برخي از موارد سطح مفصلي استخوان كشكك زانو تعويض مي گردد.
در طول يك فرآيند تعويض كامل مفصل زانو جراح در ابتدا از راهكارها و ابزارهاي دقيق براي برداشتن سطوح استخوان هاي آسيب ديده استفاده مي كند. سپس انتهاي استخوان ها را براي پذرش و جايگزاري پروتزه شكل داده مي شوند بعد پروتز زانو كه از تركيب چند نوع آلياز و يك پلاستيك پلي اتيلن پزشكي متراكم ساخته شده است جاسازي مي شود. پيشرفت هاي قابل توجهي در علم پلاستيك زانو كه جايگزين غضروف مي شود حاصل شده است كه اين ماده را نسبت به ضربه بسيار مقاوم كرده است.
زانوي مصنوعي درست شبيه زانوي طبيعي ساخته مي شود تا امكان حركت عادي را فراهم كند.
قسمت فلزي بالاي پروتز براي هماهنگي دقيق با انحناي طبيعي در استخوان ران بصورت گرد درآمده است. بالاي استخوان درشت ني با يك صفحه مسطح ساخته شده از فلز يا پلي اتيلن تعويض مي گردد. اگر اين صفحه فلزي باشد سپس با يك سطح پلي اتيلن صاف پوشيده مي شود تا غضروف را شبيه سازي كند و حركت رواني را فراهم كند پشت كشكك زانو نيز ممكن است با يك پوشش پلي اتيلن گرد جايگزين شود.
عمل جراحي تعويض مفصل زانو با يك برش براي ظاهر شدن مفصل شروع مي شود طول و محل دقيق برش بسته به نياز متفاوت خواهد بود و معمولا يك برش بطول 30 تا 30 سانتيمتر مي باشد.
براي برخي از بيماران ممكن است از يك روش كمتر تهاجمي استفاده شود كه در اين روش برش كوچكتر پوست مي تواند براي تعويض مفصل كافي باشد. پروتزهاي باف كيفيت مشابهي براي هر دو روش استفاده مي شود. پزشك شما بر اساس چندين فاكتور شامل ماهيت شكل زانو – نوع تكنيك انجام شود – سن و شرايط فيزيكي و تحمل شما در برابر داروهاي ضد درد خوراكي و شرايطي كه در طول عمل جراحي با آن مواجه مي شوند تشخيص خواهد داد كه از چه روشي استفاده كند.
پروتزهاي زانو يا بوسيله يك نوع سيمان استخوان خاص و يا به سادگي با اصطكاك در محل محكم مي شوند. برخي از پروتزها مواد خاصي دارد كه به استخوان اجازه مي دهند در طول زمان از روزنه ها و خلل و فرج ها رشد كند و در اصل پروتز را در برگيرد تا در جاي خود محكم شود.
منابع:
- كتاب هاي مرجع ارتوپدي
- سايت انجمن ارتوپدي ايران
بيمارستان تخصصي وفوق تخصصي بهبود در حال حاضر يكي از مراكز شناخته شده براي تعويض مفصل زانو – هيپ و شانه مي باشند و چندين نفر متخصص اورتوپدي مجرب و با سابقه و با تجهيزات پيشرفته اين اعمال جراحي تعويض مفصل زانو را با موفقيت انجام مي دهند.
تهيه و تدوين: دكتر جواد ايماني
ويراستار: نسترن گرامي اصل